Qualitätsmanagement

1. Qualitätspolitik

Das Leitbild der Maria Hilf Gruppe dient der Unternehmung zugleich als Darlegung der Qualitätspolitik und ist verbindlich für alle Einrichtungen des Verbunds.

Das Leitbild beschreibt die Grundlagen, Ziele und Visionen der Trägerschaft. Hierbei werden Aussagen zu folgenden Aspekten getroffen:

1. Wurzeln, aus denen wir kommen

2. Grundsätze, für die wir einstehen

3. Menschen, für die wir da sind

4. Menschen, die mit uns arbeiten

5. Lebensräume, die wir mitgestalten

6. Vorbild, an dem wir uns orientieren

Integraler Bestandteil des Leitbildes ist dabei die besondere Ausrichtung zur Qualität. In Kapitel II Abschnitt 3 heißt es beispielhaft hierzu: „Qualität zeichnet unsere Einrichtungen besonders aus. Basis unseres Qualitätsmanagements ist die konsequente Ausrichtung am Evangelium und am christlichen Menschenbild. Hohe professionelle Standards sind unser Ziel.“ Die Umsetzung des Leitbildes im Alltag ist eine tägliche Herausforderung. Hierzu werden Kernaussagen des Leitbildes in den Arbeitsablauf integriert. Durch die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems wird beabsichtigt, die Qualität der Leistungen systematisch sicherzustellen und die Grundlage für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess dieser Leistungen zu legen.

2. Qualitätsziele

Als leistungsstarker Anbieter in der Region stellt sich das St. Josef-Krankenhaus der Aufgabe, die Bevölkerung des Einzugsgebietes mit Gesundheitsleistungen kompetent zu versorgen. Im Rahmen des Versorgungsauftrags strebt es die kontinuierliche Erweiterung und - soweit erforderlich - die Umstrukturierung des medizinischen Leistungsangebotes an, um auf Dauer die gesundheitliche Versorgung sicher-zustellen und qualifizierte Arbeitsplätze zu erhalten.

Richtlinie des Handelns ist das Leitbild des Trägers, der Maria Hilf RLP gGmbH, und der Muttergesellschaft, der Maria Hilf Kranken- und Pflegegesellschaft mbH in Dernbach. Oberstes Ziel ist es, kranke Menschen zu heilen und deren Leiden zu lindern. Dabei steht auf der Grundlage christlicher Wertvorstellungen der ganzheitliche Dienst am Menschen im Vordergrund des Handelns. Jeder ist gleich wichtig und wird mit Würde und Respekt behandelt.

Qualität ist kein absoluter Wert, sondern orientiert sich am Erreichen von gesetzten Zielen. Qualität bedeutet auch die berufsgruppenübergreifende, patienten- und teamorientierte Zusammenarbeit im gesamten Krankenhaus. Diese Ziele erreicht das St. Josef-Krankenhaus mit kooperativen, leistungsbereiten und zufriedenen Mitarbeitern, die motiviert ihre Arbeit leisten. Es ist der Leitung bewusst, dass von den Mitarbeitern ein hohes Maß an Einsatz- und Leistungsbereitschaft gefordert wird, um sich als Unternehmen unter den geänderten Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen behaupten zu können.

Von den Führungskräften wird erwartet, dass die Mitarbeiter mit ihren Wünschen und Bedürfnissen ernst genommen und in das betriebliche Geschehen aktiv mit einbezogen werden.

Die Mitarbeiter werden zur Eigeninitiative und Übernahme von Eigenverantwortung bei der Gestaltung ihrer Arbeitsplätze sowie der dazugehörigen Arbeitsprozesse ermutigt. Den Mitarbeitern wird Handlungssicherheit durch Vorgaben in Form von Prozessbeschreibungen, Standards, Leitlinien etc. gegeben. Durch die geforderte ständige Weiterentwicklung der Einrichtung wird erwartet, dass die Mitarbeiter im Rahmen der finanziellen und zeitlichen Möglichkeiten die Gelegenheit erhalten, ihre Qualifikation aufrechtzuerhalten, sich neue Arbeitsmethoden anzueignen und diese weiter zu entwickeln.

Zu einer wirksamen Patientenorientierung gehört auch die partnerschaftliche Zusammenarbeit mit den einweisenden Ärzten und Krankenhäusern, den Krankenkassen sowie den Nachsorgeeinrichtungen. Es besteht die Verpflichtung zu einer aktiven Informationspolitik sowie einer vertrauensvollen Kommunikation und Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten, ambulanten Diensten, Behörden, Verbänden, Fördervereinen, Sponsoren, Industrie und Lieferanten, Medien, Kirchen- und politischen Gemeinden. Dies wird erreicht durch eine zielgerichtete Öffentlichkeitsarbeit sowie durch Angebote für Informations- und Fortbildungsveranstaltungen.

Das St. Josef-Krankenhaus bekennt sich zum Umweltschutz. Prozesse werden unter Beachtung eines wirtschaftlichen Ressourceneinsatzes so gestaltet, dass die angestrebten Ergebnisse in effektiver und effizienter Weise erreicht werden.

Es wird eine höchstmögliche Qualität unter Beachtung der Vorgaben des Krankenhausträgers angestrebt. Das Handeln zielt auf das Erreichen guter kunden-, mitarbeiter- und gesellschaftsbezogener sowie wirtschaftlicher Ergebnisse.

Durch die ständige Verbesserung der Leistungen werden langfristig der Standort als regionaler Versorger im Gesundheitswesen erhalten und damit auch die Arbeitsplätze der Mitarbeiter gesichert. Um dieses Ziel zu erreichen, verpflichtet sich das St. Josef-Krankenhaus in besonderem Maße der Wirtschaftlichkeit. Deshalb schließt der kontinuierliche Verbesserungsprozess als wesentliches Element die Überwachung und Optimierung des Einsatzes der vorhandenen Ressourcen, also auch der finanziellen Mittel, ein.

3. Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Die Organisation des Qualitätsmanagements ist für alle Einrichtungen in der Maria Hilf Gruppe hinsichtlich Aufbau und Verantwortlichkeiten einheitlich festgelegt. Die Arbeit im Qualitätsmanagement ist konzernweit durch folgende Funktionsgruppen sichergestellt:

· Geschäftsführung der Konzernmutter

· Geschäftsführung der Gebiete / Gebietsleitung

· Einrichtungsleitungen

· Qualitätsmanagementbeauftragte auf Gebietsebene und Einrichtungsebene

· Qualitätsbeauftragte in den Abteilungen und Bereichen

· Interne Auditoren der Einrichtungen

· Projektteams in den Einrichtungen

Innerhalb des Krankenhauses ist eine Qualitätsmanagement-Steuergruppe als Lenkungsgremium eingerichtet und besteht aus den Mitgliedern der Betriebsleitung und der Qualitätsmanagementbeauftragten. Die Qualitätsbeauftragten der Abteilungen und Bereiche geben qualitätsrelevante Informationen in den entsprechenden Fachbereich weiter und überwachen die Umsetzung von Qualitätsvorgaben. Ausgebildete Interne Auditoren führen strukturierte Qualitätsaudits nach einem Jahresplan durch. Verbesserungsmaßnahmen werden ggf. auch durch eigens eingesetzte Projektteams im Rahmen des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses bearbeitet.

4. Instrumente des Qualitätsmanagements

Interne Audits

Zur ständigen Verbesserung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems und seiner Prozesse sowie zur Sicherstellung der Konformität mit den Normforderungen werden in regelmäßigen Abständen interne Audits durchgeführt. Auditziele, Auditarten und -kriterien sowie die eingesetzten internen Auditoren sind in einem Auditprogramm festgelegt. Dieses wird durch die Auditjahresplanung ergänzt und konkretisiert. Auditergebnisse werden dokumentiert, bewertet und fließen in einen zentralen Qualitätsmanagement-Maßnahmenplan ein.

Befragungen

Eine kontinuierliche Patientenbefragung findet mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens statt. Das Auswertungsergebnis wird im Rahmen der Managementbewertung der Krankenhausleitung vorgestellt und Maßnahmen abgeleitet.

Beschwerdemanagement

Ein internes Beschwerdemanagement ist seit Jahren eingeführt, um durch entsprechende Korrektur- oder Vorbeugemaßnahmen kritische Aspekte abzustellen.

Qualitätssicherung

Das Krankenhaus beteiligt sich an externen Maßnahmen zur Qualitätssicherung durch entsprechende Datenübermittlungen an die Bundes- bzw. Landesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung. Zusätzlich werden interne Maßnahmen wie systematische Begehungen, ein geregeltes Besprechungswesen, Entwicklung von Behandlungs- und Pflegestandards, etc. durchgeführt.

Kontinuierlicher Verbesserungsprozess

Auf der Grundlage des sogenannten PDCA-Zyklus (Plan-Do-Check-Act) werden Verbesserungsmaßnahmen entwickelt und umgesetzt. Ein zentraler Qualitätsmanagement-Maßnahmenplan mit Benennung von Verantwortlichkeiten und Wirksamkeitskontrollen wird geführt und unterstützt die Weiterentwicklung der Einrichtung.

5. Qualitätsmanagementprojekte

Seit dem letzten Qualitätsbericht sind im St. Josef-Krankenhaus erneut zahlreiche Schritte zur Leistungsoptimierung erfolgt.

Das Grundprinzip der Information und Bildung wird Jahr für Jahr in verschiedensten zielgruppenorientierten Veranstaltungen manifestiert, bei denen sich interessierte Laien bis zu Experten informieren können. Beispielhaft zu erwähnen sind offene Arzt-Patienten-Seminare, Praxisveranstaltungen für pflegende Angehörige sowie seitens der Ärztekammer mit Weiterbildungspunkten ausgezeichnete Seminare.

Durch die Eröffnung der trägereigenen Palliativ-Akademie Katharina Kasper in Dernbach wird ein umfangreiches Aus-, Fort- und Weiterbildungsprogramm für alle an der Palliativversorgung beteiligten Personen angeboten.

Ferner sind verschiedene Schritte zur Erweiterung des Leistungsspektrums erfolgt. Hierzu zählen beispielsweise die Spezialisierung einer separaten Abteilung für Gefäßchirurgie, die Kooperation mit externen Chirurgen, die Angliederung einer Praxis für Logopädie sowie einer Podologin.

Weiterhin ist ein fachübergreifendes Inkontinenz- und Beckenbodenzentrum eingerichtet worden, das sich sowohl mit der Blase als auch dem Darm befasst. Chirurgischerseits wird mit einer neuen minimalinvasiven Eingriffstechnik gearbeitet, um Verletzungen an Kreuzband und Meniskus schonend zu behandeln. Hierdurch wird die Belastung für die Patienten spürbar verringert.

Über eine Verbundzertifizierung soll das konzernweit gültige, einheitliche Managementsystem nach den Regeln der DIN EN ISO 9001 zertifiziert werden.

6. Bewertung des Qualitätsmanagements

Die systematische interne Überprüfung der Strukturen und Prozesse erfolgt durch entsprechend geschulte interne Auditoren. Über eine Managementbewertung werden die Ergebnisse auf verschiedenen Leitungsebenen beurteilt. Eine Zertifizierung nach den Regeln der DIN EN ISO 9001 wird durch den TÜV Rheinland durchgeführt. Ein „Maria Hilf Standard“ - ein auf DIN EN ISO 9001 basierender Standard - soll die gruppenspezifische Qualitätsorientierung sicherstellen.

Die Einrichtung ist weiterhin Teilnehmer an einem Qualitätsbenchmark-Projekt „Leistungsfähigkeit, Wirtschaftlichkeit, Qualität katholischer Krankenhäuser“. Ziel des Projektes ist es, einheitliche Qualitätsindikatoren auf der Basis von Routinedaten für ausgewählte medizinische und pflegerische Leistungen zu entwickeln. Schon jetzt vergleichen sich die Krankenhäuser der Maria Hilf Gruppe untereinander und nutzen die Informationen aus dem Benchmark zur Identifizierung von Verbesserungspotenzialen.